理赔指南

医疗保险：保额≠理赔金额


来源:　　加入日期:2005-4-1 9:14:14　点击数:

医疗保险不同于健康险和分红险，由于该险种本身的特殊性，医疗保险在理赔方面比较复杂。一般说来，在保险责任中都是按照如下规定：有在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由保险公司支付总额的一定比例。　　在这个保险责任中有两个需要留意的：　　各项费用：对于住院医疗保险来说，在看病期间，会有不同的费用。比如：床位费指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。药费指按当地公费医疗或社会医疗保险制度规定的用药范围内的中、西药费用。还有诸如治疗费等等，每项费用都有严格的约定，并有一个最高的限额，只有在保险责任范围内，在限额以内才可以赔付。在住院医疗类保险，每个小项都有一定的限额，在不超过小项的限额内给予赔付。　　合理且必要的：保险的根本目的是对被保险人在发生保险事故时起补偿作用，弥补被保险人的经济损失，它本身并没有什么赚与不赚之分。一些人在购买了住院医疗保险后，心想反正又不用自己掏钱，花费多少只要在限额内保险公司都可以赔付，往往是多开药或者是多做身体检查。针对这些道德因素，保险公司在保险责任里有这个“合理且必要的”条款约定。　　也就是说，被保险人因疾病住院，为了治疗该疾病所花费的合理且必要的费用，按照保险条款中规定的可以理赔。所以，一些被保险人没有必要为了一些小便宜而导致最后理赔时发生纠纷。　　出现理赔纠纷的情况经常有下面几种：客户在购买保险的时候没有如实告知，隐瞒了既往病史；在保险等待期内发生的保险事故及由此产生的额外费用；一些不属于保险责任范围内的，也就是说属于除外责任的保险事故。　　作为保险客户在投保医疗类险种时，除了将自己的身体状况告诉保险公司外，投保人有权利要求保险公司的服务人员对条款中不明白、不清楚的地方给予讲解。特别是医疗保险中的保险金额，哪一项会保，保额是多少。毕竟对条款的认识与理解，直接关系到自己的保险权益是否能够得到有效的保障。因此，避免纠纷的最好办法应该是从投保就开始。　　医疗险纠纷三个焦点问题　　A：等待期间三个月　　首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，保险公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，公司负给付保险金责任。　　B：是否为指定医院　　投保人或被保险人应于被保险人入院之日起三日内通知保险公司。否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使保险公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。　　被保险人应在保险公司指定或认可的医院就诊，若因急诊未在指定或认可的医院就诊的，应在三日内通知保险公司，并根据病情好转情况及时转入指定或认可的医院。若确需在非指定或非认可的医院就诊的，应向保险公司提出书面申请，本公司在接到申请后三日内给予答复，若保险公司同意在非指定或非认可的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用会按条款规定给付保险金。　　C：理赔问题　　若已通过其它途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请给付保险金，公司会承担剩余部分医疗费用的保险责任。　　一般情况下，保险公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。　　保险公司在收到理赔申请资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付。在最终确定给付保险金的数额后，再给付相应的差额。